La migraña se engloba dentro de las llamadas Cefaleas Primarias, que son aquellas en las que la cefalea es en sí misma la enfermedad y no el síntoma de otra patología. La migraña es un tipo de cefalea muy frecuente, que afecta aproximadamente al 15-20% de las mujeres y al 5-8% de los hombres a nivel mundial. Puede llegar a limitar de forma importante a quienes la padecen en sus actividades diarias (personales, laborales, sociales…) y provoca un profundo impacto en su calidad de vida.
Su síntoma cardinal es el dolor de cabeza (la cefalea), que tiene habitualmente una distribución unilateral, es decir, afecta solo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, siendo más marcada a nivel frontal, temporal y ocular, aunque puede tener otras localizaciones e incluso extenderse por toda la cabeza. La intensidad del dolor suele ser moderada-alta y su carácter pulsátil, pero al igual que la localización, puede ser variable (opresivo, pulsátil, punzante…) y/o combinar diferentes tipos de dolor.
Es frecuente que el dolor se acompañe de otros síntomas, que en ocasiones pueden ser tanto o más molestos e incapacitantes que la propia cefalea. Dentro de estos es habitual encontrar fotofobia (cuando la luz resulta molesta), sonofobia (cuando el ruido o incluso los sonidos suaves resultan molestos) u osmofobia (cuando determinados olores resultan molestos). También son habituales las náuseas con o sin vómitos.
La doctora Ana Ávila, especializada en neurología, aborda en este artículo las principales cuestiones acerca de esta enfermedad, desde los tipos que existen hasta cómo puede influir la alimentación.
Tipos de migraña y en qué se diferencian
Podemos clasificar de forma sencilla la migraña de la siguiente manera:
- Según criterios clínicos: en función de si el dolor se precede o no de otros síntomas:
- Migraña con aura: aquella en la que aparecen inicialmente síntomas visuales (destellos, puntos de colores brillantes o puntos negros, visión de ondas/agua, aproximación o alejamiento de las imágenes…), sensitivos (hormigueo o adormecimiento de la cara o de las extremidades), motores (pérdida de fuerza en las extremidades), del lenguaje o del tronco del encéfalo (visión doble, ataxia o necesidad de separar las piernas al caminar para mantener el equilibrio, vértigo…). Estos síntomas son lo que se denomina “aura”, se inician y desaparecen de forma gradual, suelen durar siempre menos de una hora y, una vez desaparecen, es cuando se inicia la cefalea. La más frecuente es el aura con síntomas visuales.
- Migraña sin aura: aquella que no tiene los síntomas mencionados anteriormente y en la que el dolor es su primera manifestación.
- Según criterios temporales: en función de la frecuencia de días de migraña al mes:
- Migraña episódica de baja frecuencia: aquellos pacientes que tienen menos de 10 días de cefalea al mes.
- Migraña episódica de alta frecuencia: aquellos pacientes que tienen entre 10 y 15 días de cefalea al mes.
- Migraña crónica: aquellos pacientes que tiene 15 o más días de cefalea al mes, de los cuales al menos 8 tienen características de migraña, durante 3 o más meses.
¿Cómo diferenciar una migraña de un dolor de cabeza?
El “dolor de cabeza” o cefalea es un término tremendamente general e inespecífico y dentro de él se pueden englobar patologías muy distintas como la migraña, la cefalea en racimos o las cefaleas secundarias a otros problemas de salud. Es decir, la migraña es un tipo de cefalea.
Para distinguir la migraña de otros tipos de cefaleas, disponemos de unos criterios clínicos elaborados y validados por un grupo de expertos (los últimos están recogidos en la III Edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas) y son empleados por los neurólogos a nivel internacional.
Criterios para el diagnóstico de la migraña sin aura según la Clasificación Internacional de Cefaleas:
- Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.
- Episodios de cefalea de 4-72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito).
- La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:
- Localización unilateral.
- Carácter pulsátil.
- Dolor de intensidad moderada o grave.
- Empeora con o impide llevar a cabo la actividad física habitual (por ejemplo andar o subir escaleras).
- Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
- Náuseas y/o vómitos.
- Fotofobia y sonofobia.
- No atribuible a otro diagnóstico de la Clasificación Internacional de Cefaleas.
Criterios para el diagnóstico de la migraña con aura según la Clasificación Internacional de Cefaleas:
- Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C.
- Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
- Visuales
- Sensitivos
- De habla o lenguaje.
- Motores
- Troncoencefálicos.
- Retinianos
- Al menos tres de las siguientes seis características:
- Propagación gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 min.
- Se suceden dos o más síntomas de aura.
- Cada síntoma de aura tiene una duración de 5-60 minutos.
- Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
- Al menos uno de los síntomas de aura es positivo.
- El aura está acompañada de o le sucede en los siguientes 60 minutos una cefalea.
- No atribuible a otro diagnóstico de la Clasificación Internacional de Cefaleas.
Fases de las migrañas
Aunque las crisis de migraña no son iguales en todos los pacientes, es habitual que podamos distinguir 3 o 4 fases en ellas.
- Síntomas prodrómicos: pueden comenzar hasta 24 o 48 horas antes de la crisis de migraña, aunque no todos los pacientes los presentan y en caso de existir, no deben confundirse con el aura. Dentro de estos síntomas pueden incluirse astenia, irritabilidad y cambios en el humor, bostezos, rigidez de cuello o apetencia por determinados alimentos.
- Aura: son los síntomas que preceden al dolor y que pueden ser un “aviso” de que posteriormente se iniciará la cefalea, pero que no aparecen en todos los pacientes, solo en aquellos con la denominada “migraña con aura”. Como se ha indicado anteriormente, pueden ser síntomas visuales, sensitivos, motores, del lenguaje… que se inician de forma progresiva. Su duración oscila entre 20 y 60 minutos, siendo inhabitual que se prolonguen durante más de 1 hora. Lo más habitual es que el aura comience y se resuelva por completo de forma paulatina antes del inicio de la cefalea, aunque en algunos casos se puede solapar con los primeros momentos de esta.
- Cefalea: con las características típicas de localización unilateral, carácter pulsátil/punzante e intensidad moderada-severa. Acompañada además por mayor sensibilidad a la luz y los ruidos y, en ocasiones, a algunos olores, náuseas y/o vómitos, sensación de mareo, etc. Es habitual que durante la fase de dolor los pacientes necesiten guardar reposo en un lugar tranquilo y, preferiblemente, a oscuras. La cefalea migrañosa es el resultado de la activación de la vía trigéminovascular y suele durar entre 4 y 72 horas.
- Síntomas resolutorios: es habitual que tras la resolución de la cefalea intensa típica de la migraña los pacientes continúen durante varias horas o incluso varios días con cefalea más leve y con características algo diferentes a la previa (opresiva, con afectación de toda la cabeza, con menos molestias con la luz o los sonidos) así como malestar general y agotamiento, similar al de una resaca por abuso de alcohol.
¿Tienen la misma intensidad de dolor todos los pacientes? ¿De qué depende?
Aunque la migraña tenga unos criterios bien definidos, como hemos visto anteriormente, se trata de una patología dinámica en el tiempo. Esto significa que no solo podrá presentar algunas características diferenciales entre distintos individuos, sino que la migraña no va a ser siempre igual en una misma persona.
Por lo general, el dolor de la migraña suele tener una intensidad media-alta pero esta se puede modificar fundamentalmente dependiendo de la toma o no de tratamiento y de la precocidad del mismo.
Los pacientes con migrañas frecuentes e incapacitantes suelen precisar un tratamiento diario, que denominamos “tratamiento preventivo” y dentro del cual se incluyen diferentes tipos de fármacos. Con este tratamiento es frecuente observar como las crisis, además de menos frecuentes, se vuelven menos intensas.
Además, el dolor de cabeza de la migraña suele ir aumentando su intensidad de forma progresiva (a veces rápidamente progresiva) desde su inicio, siendo menos habitual que comience ya con su intensidad máxima. La toma de analgésicos y antiinflamatorios de forma rápida ante los primeros síntomas de la migraña puede cortar la crisis o al menos evitar que se alcance una intensidad alta de dolor.
¿Tienen todas las personas que sufren migrañas los mismos síntomas o con la misma frecuencia?
Cada paciente con migraña puede experimentar síntomas diferentes y con distinta intensidad.
La mayoría de los pacientes pasan por 3 de las 4 fases descritas anteriormente (pródromos → cefalea → síntomas resolutivos) sin embargo, solo los pacientes con migraña con aura, tendrán los síntomas propios de esta. Aunque es frecuente la sensibilidad a la luz y los sonidos, en ocasiones solo hay molestias ante uno solo de estos estímulos. Las náuseas también son prácticamente constantes, pero no son tan habituales los vómitos. Otros pacientes pueden presentar sensación de mareo e inestabilidad, borrosidad visual durante el dolor de cabeza, leve lagrimeo o enrojecimiento del ojo del mismo lado del dolor o incluso caída de uno o ambos párpados durante los momentos de mayor intensidad de la cefalea.
En cuanto a la frecuencia de aparición de los síntomas, también es variable de unos pacientes a otros e incluso en el mismo paciente a lo largo del tiempo, de modo que las crisis de migraña pueden aparecer muy separadas, con crisis cada varios meses, o cronificarse, con aparición de dolor prácticamente diario.
¿Puede ser hereditaria?
De forma general, la migraña no es hereditaria. Es habitual encontrar que diferentes miembros de una misma familia padecen migraña, lo que nos hace pensar que si existe una predisposición genética a padecerla.
Sin embargo, que exista esta predisposición no es sinónimo de decir que sea hereditaria. Son muchos los genes implicados en la transmisión y modulación del dolor y, a día de hoy, no se ha encontrado una alteración genética que explique la migraña y que se transmita con un patrón de herencia conocido.
Existe, sin embargo, un subtipo específico de migraña en la que si hay una base genética mejor definida y que se puede transmitir de padres a hijos. Esta es la llamada “migraña hemipléjica familiar”. Este tipo de migraña se engloba dentro de la migraña con aura denominada “atípica” y los pacientes que la padecen presentan aura con síntomas motores en forma de pérdida de fuerza en un lado del cuerpo (hemiplejia) con una duración de hasta 72 horas. La migraña hemipléjica familiar puede ser de tipo 1, 2 o 3 dependiendo de en qué genes se encuentre la mutación causal, aunque hasta en un 30% de los casos no se hallan alteraciones en el estudio genético.
Fotofobia. ¿Afecta la luz al paciente que tiene migrañas?
Es muy habitual que los pacientes con migraña presenten una especial sensibilidad a la luz durante las crisis o incluso fuera de ellas. Como hemos comentado anteriormente, el dolor de cabeza en la migraña refleja la activación del sistema trigéminovascular. Esta vía transmite la información sobre el dolor hasta diferentes zonas del cerebro, tanto superficiales (en la corteza cerebral) como profundas (núcleos talámicos, hipotalámicos y ganglios de la base) y del tronco cerebral. De esta manera la información sobre el dolor se proyecta sobre áreas cerebrales muy diferentes con funciones motoras, sensoriales, del lenguaje, auditivas o visuales, etc, que dan lugar a algunos síntomas como la fotofobia o la sonofobia, entre otros.
Tratamientos para las migrañas
El tratamiento de las cefaleas, en general, y de la migraña, en particular, se basa tanto en medias farmacológicas (que son las fundamentales) como no farmacológicas (que son complementarias). Los medicamentos para el tratamiento de la migraña se pautan teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente y evitando el empleo de fármacos que puedan influir de forma negativa en otras enfermedades existentes o que puedan interaccionar con otros tratamientos. Además se utilizarán a dosis suficientes que resulten eficaces pero sin producir efectos adversos y se empleará la vía de administración más adecuada en cada caso.
Medidas no farmacológicas
- Identificación de posibles factores desencadenantes de forma individualizada para cada paciente, como pueden ser algunos alimentos, los cambios atmosféricos, el estrés, los cambios en el hábito de sueño, ciertos medicamentos y los cambios hormonales. Si bien es importante que cada paciente conozca su migraña y aquellos factores que la pueden agravar, no se recomiendan las conductas de evitación.
- Mantener unos hábitos de vida regulares y saludables: realizar ejercicio físico, llevar una dieta equilibrada y evitar el consumo de tóxicos como el tabaco o el alcohol.
- Medidas físicas (ejercicio aeróbico diario, acupuntura, punción seca), terapias psicológicas, técnicas de relajación (yoga, meditación, mindfulness), técnicas para reducir la tensión muscular (biofeedback, TENS).
Medidas farmacológicas
- Tratamiento sintomático: es el que se toma durante la crisis aguda de dolor.
- Crisis leves o moderadas: analgésicos simples (paracetamol o metamizol) o antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno sódico, diclofenaco, ácido acetilsalicílico)
- Crisis moderadas o severas: triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán), que son medicamentos específicos para el dolor de cabeza de la migraña que actúan de manera selectiva sobre receptores de serotonina.
- Tratamiento preventivo: es el que se toma diariamente solo en los periodos en los que la migraña está mal controlada. Está indicado en pacientes que…
- sufren tres o más crisis de migraña al mes o si sufren menos de tres crisis al mes pero muy duraderas o de gran intensidad o si no se tolera o no hay respuesta al tratamiento sintomático.
- necesitan medicación sintomática dos o más días a la semana.
- tienen auras prolongadas, frecuentes, invalidantes o atípicas: hemipléjicas (con déficit motor), con alteración del lenguaje, visión doble o inestabilidad.
- presentan crisis epilépticas durante crisis de migraña.
Fármacos preventivos orales
Son fármacos no diseñados inicialmente para el tratamiento de la migraña pero que han demostrado su eficacia en esta patología:
- Neuromoduladores: topiramato, ácido valproico, zonisamida, lamotrigina.
- Antidepresivos: amitriptilina, venlafaxina.
- Antagonistas del calcio: flunarizina.
- Betabloqueantes: propranolol, metoprolol, atenolol, nebivolol.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: lisinopril.
- Antagonistas del receptor de la angiotensina II: candesartán.
Fármacos preventivos inyectables
- Toxina botulínica
- Anticuerpos monoclonales frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (molécula implicada en las crisis de migraña): fremanezumab, galcanezumab, erenumab, eptinezumab.
¿Puede el embarazo aumentar el riesgo de padecer migraña?
La migraña es un tipo de cefalea en el que existe una importante relación con la situación hormonal y, sobre todo, con los estrógenos. Es por ello que la migraña es más frecuente entre las mujeres, siendo aquellas situaciones que impliquen cambios hormonales un posible desencadenante de crisis de migraña en pacientes predispuestas como, por ejemplo, la menstruación, el embarazo o los desarreglos previos a la menopausia.
La mayoría de las mujeres con migraña mejoran durante el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre. Esta mejoría es más llamativa si la migraña se inició con la menarquia (primera menstruación) o si la migraña está claramente asociada a la menstruación y sobre todo si se trata de una migraña episódica sin aura.
La mejoría de la migraña durante la gestación se puede atribuir a la estabilidad de los niveles de estrógenos en la sangre, a los cambios en el metabolismo de la serotonina y al aumento de los niveles de endorfinas durante los primeros dos trimestres.
Es muy poco habitual que la migraña empeore o aparezca por primera vez durante el embarazo. Cuando la migraña se inicia durante el embarazo, suele hacerlo durante el primer trimestre y es frecuentemente una migraña con aura.
Por el contrario, es habitual que la migraña se inicie o empeore durante el posparto, sobre todo en los primeros 3-6 días tras el mismo, lo que se relaciona con un rápido descenso de la concentración de estrógenos en sangre.
Sin embargo, la lactancia parece tener un papel protector frente a las crisis de migraña del posparto por mantener estables los niveles de estrógenos y también de prolactina y oxitocina, que podrían tener efecto modulador del dolor.
¿Se sufre más migrañas según la estación del año?
Más que la estación en sí, lo que realmente influye en los empeoramientos estacionales de la migraña son los cambios en el estilo de vida que acompañan a cada época del año u otros factores asociados.
Por ejemplo, en algunos pacientes las crisis de migraña son más frecuentes durante el verano. Esto puede ser debido a diferentes causas, como los cambios en las rutinas y en el ritmo de sueño, que son un desencadenante habitual de las crisis migrañosas (no solo dormir menos sino también dormir más), el calor ambiental o la exposición prolongada a la luz solar, el mayor consumo de alcohol…
Sin embargo, es en verano cuando otras personas tienen mejor controlada su migraña, sobre todo aquellas cuyas crisis guardan relación con factores estresantes del ámbito laboral o escolar y que se reducen durante el periodo vacacional.
En otoño e invierno, como consecuencia de la reducción del número de horas de luz (y el descenso de los niveles de serotonina como consecuencia de esto), es habitual encontrar cierto empeoramiento de los trastornos del ánimo, como por ejemplo, la depresión. La depresión es una patología frecuentemente asociada a la migraña, cuyo control influye en buena medida en el comportamiento de esta. Es por ello que las variaciones estacionales del estado anímico también pueden influir en el control de la migraña.
Por último, es conocida la relación existente en algunos pacientes entre migraña y cambios meteorológicos, de modo que es posible que en las épocas del año con mayor inestabilidad atmosférica los días de dolor aumenten.
¿Influye el tipo de alimentación? ¿Existen alimentos para tratar el dolor de migraña?
Existe la creencia de que algunos alimentos desencadenan las crisis de migraña, pero, al igual que la frecuente asociación con los cambios meteorológicos comentada anteriormente, la relación entre la alimentación y la migraña no ha sido demostrada científicamente de forma consistente.
Si que hay algunas teorías que tratan de explicar la relación existente entre estos factores y la migraña. Parece que las comidas pesadas o muy grasas, los alimentos ricos en histamina (como el marisco, los embutidos, algunas conservas de pescado, quesos fuertes, bebidas alcohólicas…) y algunos fenómenos atmosféricos (el viento o los cambios rápidos entre días soleados y lluviosos) son estímulos que podrían ser capaces de provocar cambios en el cerebro especialmente predispuesto del paciente migrañoso, y que llevarían a la crisis de dolor.
Pero es posible que sea la propia migraña la que hace que el paciente perciba con mayor intensidad los cambios en la alimentación o el clima. Horas antes de que aparezca el dolor, se producen cambios en ciertas estructuras cerebrales que ocasionan los síntomas premonitorios de los que hablamos con anterioridad y que pueden provocar una percepción más intensa de los cambios meteorológicos o predilección por ciertos alimentos.
Sin embargo, y centrándonos concretamente en la alimentación, la evitación de ciertos alimentos debe basarse en el riesgo/beneficio individualizado de cada paciente, en caso de crisis probadas y recurrentes tras la ingesta de determinadas comidas. No debe considerarse un imperativo ni mucho menos generalizarse a todos los pacientes.
Al igual que no hay alimentos que se deban evitar de forma sistemática, tampoco hay alimentos para tratar la migraña. En algunos pacientes las dietas bajas en histamina y ricas en antioxidantes y vitaminas del grupo B pueden ser beneficiosas, pero la evidencia científica al respecto es escasa. Lo recomendable es, en cualquier caso, una alimentación variada y equilibrada que asegure un aporte suficiente de todos los nutrientes necesarios.
¿Qué es un Daith Piercing? ¿Es realmente efectivo? ¿Qué opina sobre esta nueva moda?
El daith piercing o piercing para la migraña está basado en las técnicas de acupuntura (aunque no es lo mismo que esta) y se sitúa en el cartílago interior de la oreja, el mismo punto donde tradicionalmente se aplican las agujas en acupuntura para calmar la cefalea. Se puso de moda en 2015, sin embargo a día de hoy, continua sin haber estudios sólidos que demuestren su eficacia como tratamiento preventivo de la migraña. No obstante, algunos pacientes sí que refieren mejoría de su migraña con el piercing, algunos incluso de forma muy llamativa. Sin embargo, este efecto beneficioso es transitorio y rara vez se mantiene pasados unos meses, lo que sugiere que la mejoría inicial está muy relacionada con el efecto placebo, muy importante en los tratamientos dirigidos a tratar el dolor dado el carácter subjetivo de este.
Por tanto, a día de hoy no disponemos de argumentos de peso para recomendar el piercing como tratamiento de la migraña. Pero del mismo modo que no podemos recomendarlo, tampoco tenemos motivos para contraindicarlo, dado que se trata de un procedimiento mínimamente invasivo, dejando la decisión en manos del paciente.
Nuevos tratamientos – Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS): ¿Es efectivo?
La neuromodulación no invasiva se aplica en diferentes tipos de cefaleas, incluida la migraña. Dentro de estas técnicas de neuromodulación no invasiva se incluye la estimulación transcraneal por corriente directa, que utiliza una corriente continua de baja amplitud (de 1 a 3 miliamperios) y se aplica a través de 2 electrodos situados en la superficie del cráneo.
La estimulación se ejerce sobre la corteza motora, a través de lo cual se consigue inhibir la actividad de ciertas estructuras cerebrales que están implicadas en la percepción del dolor. De esta manera se favorece la plasticidad neuronal y se potencian las vías moduladoras del dolor.
Existen diferentes trabajos en la literatura científica que avalan el empleo de esta técnica para el tratamiento de la migraña. A día de hoy ha demostrado efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor en pacientes con migraña crónica asociada a factores estresantes tras una única estimulación y una mejora de la plasticidad cerebral tras la estimulación repetitiva.
Si bien esta técnica se plantea como una posible alternativa terapéutica en pacientes en los que han fracasado los tratamientos más convencionales, a día de hoy y a la vista de la evidencia disponible, presenta limitaciones importantes, siendo la principal, la imposibilidad para la autoadministración del tratamiento (debe hacerse en centros especializados y que dispongan de la técnica), el tiempo que precisa cada sesión (unos 20 minutos) y la necesidad de estimulaciones repetidas para lograr el efecto beneficioso sobre la plasticidad neuronal (al menos 10).
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